Introduzione
L’anoressia nervosa è stata da sempre considerata una patologia riguardante esclusivamente le donne, a causa della preponderante incidenza proprio nella popolazione femminile e della rarità di casi fra gli uomini. Storicamente gli stessi criteri utilizzati per la diagnosi dell’Anoressia Nervosa e i principali strumenti psicometrici impiegati per lo studio della patologia, sono stati standardizzati su campioni femminili, rendendo attualmente ancora controversa la collocazione diagnostica di casi maschili, spesso ricondotti ad una secondarietà e ad altre patologie psichiatriche.
Nonostante l’apparente assenza di studi condotti sull’anoressia maschile, in letteratura si rintracciano documenti che risalgono al 1689, quando Richard Morton descrisse il caso di un giovane ragazzo di 16 anni affetto da “una totale assenza di appetito”, senza presentare alcun sintomo, che riconducesse il suo stato di graduale dimagrimento ad una patologia di tipo organico.
Dagli anni ’60 ad oggi sono stati condotti diversi studi, principalmente su casi singoli, volti a indagare le caratteristiche peculiari della patologia anoressica negli uomini e le differenze di genere; la rarità delle pubblicazioni e la scarsa rilevanza statistica dovuta a campioni ristretti rendono difficile definire in modo chiaro la cornice all’interno della quale si colloca la sintomatologia anoressica in soggetti maschili, sottolineandone al contrario le incongruenze nei risultati ottenuti.
Un recente studio sulla casistica anoressica compiuto al Servizio di Psichiatria e Psicoterapia dell’Ospedale Bambin Gesù di Roma ha evidenziato non solo l’aumento dal 1994 al 1996 delle forme maschili (seppur marcatamente inferiori a quelle femminili), ma soprattutto, cosa molto interessante, la netta prevalenza di nevrosi fobico-ossessiva come psicopatologia sottostante al disturbo anoressico maschile.
In uno studio condotto da Renna C. nel 1994 su 1722 studenti frequentanti le scuole medie inferiori e i licei pubblici e privati della città di Lecce è emerso che avevano comportamenti alimentari a rischio il 14,64 % delle femmine vc il 2,86 % dei maschi. Qualche anno più tardi Cuzzolaro M. e coll. nel 2002 rilevarono che su 189 studenti frequentanti il 3 liceo scientifico il avevano comportamenti alimentari a rischio il 15,5 % femmine vc l’ 11,6 % dei maschi. Infine in un’altra indagine condotta nuovamente da Renna C. e coll nel 2005 su un campione di 95 studenti frequentanti la seconda classe della scuola media inferiore risultarono a rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare l’ 11,7 % Femmine vc il 12,8 % Maschi.
Scopo del presente articolo è la raccolta e la lettura critica della letteratura inerente l’Anoressia Nervosa in soggetti di sesso maschile e l’individuazione di caratteristiche peculiari differenti per genere. Dalla lettura critica del materiale selezionato, è stato possibile porre in evidenza alcuni aspetti dell’Anoressia Nervosa nei maschi, che saranno sviluppati qui di seguito:
diagnosi e caratteristiche cliniche
incidenza
esordio
comorbidità
identità di genere e sessualità
ideale corporeo e immagine corporea
condotte compensatorie e di mantenimento
tratti caratteriali e psicologici
aspetti di familiarità con la patologia e le tipologie famigliari
Il 5%-10% dei pazienti che soffrono di anoressia nervosa sarebbero soggetti di sesso maschile.
Per quanto riguarda l’età dell’esordio, essa è, secondo alcuni, la stessa che per il sesso femminile, cioè quella prepuberale. Secondo altri, l’età d’insorgenza non avviene nella primissima adolescenza ma più tardi, forse appunto perché il disturbo, in questi casi, non è legato ai tempi della maturazione femminile.
I soggetti di sesso maschile affetti da anoressia nervosa presenteranno una sintomatologia più grave rispetto a quelli di sesso femminile: sono afflitti da maggiori preoccupazioni inerenti al cibo, al peso e all’alimentazione in genere; ricorrono a svariati sotterfugi per evitare di mangiare, inoltre abusano maggiormente di purganti. Risultano più gravi i disturbi dello sviluppo psico-sessuale e vi è una maggiore tendenza all’iperattività ed alla sintomatologia ossessiva. .
Più gravi sarebbero anche le alterazioni fisiologiche e gli squilibri elettrolitici, mentre all’amenorrea corrisponderebbe la mancanza di potenza e di interesse sessuale.
L’AN è definita nel DSM- IV come il rifiuto a mantenere il proprio peso corporeo al di sopra del peso minimo normale, intenso timore di acquistare peso, alterazione dell’immagine corporea.. Nel sesso femminile si aggiunge un ulteriore criterio: in periodo post- puberale vi è amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.
In letteratura esiste largo consenso nel considerare le caratteristiche cliniche dell’AN in maschi e femmine come sostanzialmente simili, in termini di diagnosi, premorbidità, severità della patologia, caratteristiche demografiche e sociologiche, trattamento ed esito, pur evidenziando nei propri lavori alcune differenze di genere. Nei maschi, tuttavia, risulta più difficile fare diagnosi: il criterio diagnostico dell’amenorrea, che nelle donne rappresenta un forte indicatore di uno stato di malnutrizione prolungato, non può per ovvie ragioni essere utilizzato; ma non esiste allo stato attuale alcun valido parametro comparativo per il sesso maschile. Alcuni autori, in ricerche recenti hanno supportato l’ipotesi di indagare aspetti quali la perdita di interesse sessuale, episodi di impotenza e abbassamento dei livelli di testosterone. Gli uomini affetti da anoressia nervosa arrivano ai servizi con un’alta percentuale di alterazioni fisiche (complicazioni cardiache, atrofie corticali) causate da un avanzato stato di malnutrizione che spesso sono il risultato di un ritardo nella ricerca di attenzioni mediche da parte dei pazienti e del riconoscimento della gravità della patologia da parte dei curanti. Un maschio affetto da anoressia può posticipare la richiesta di cure a causa della vergogna associata alla convinzione e al retaggio culturale di avere una malattia “femminile”. Quest’ultima motivazione può essere all’origine anche della scarsa attenzione che gli stessi curanti prestano alla sintomatologia anoressica in soggetti maschi, avendo forse un livello di sospetto più basso, che porta ad una diagnosi di anoressia solo quando il disturbo risulti essere ormai conclamato.
L’incidenza dell’AN nella popolazione maschile sarebbe dell’0,05 – 0,1% contro il 0,5% della popolazione femminile; il rapporto uomini /donne si delinea come maggiore di 10:1. Studi sulla popolazione hanno però sottolineato un’incidenza più significativa dell’AN in soggetti maschi, considerando le sindromi parziali, più comuni fra gli uomini rispetto alle sindromi totali.
Si parla di sindrome parziale di AN quando vi è la presenza di una inequivocabile, estrema ed irrazionale ansia legata al peso corporeo o alla forma fisica e la concomitante presenza, per almeno tre mesi, di almeno due dei seguenti criteri: a) distrazione dagli impegni quotidiani a causa di preoccupazioni o ansia legata al peso corporeo; b) credenza ingiustificata che il peso sia eccessivo e che il malessere soggettivo possa essere diminuito con la perdita di peso, con il controllo delle calorie assunte o pesandosi frequentemente; c) ansia causata dall’assunzione di pasti considerati in genere normali; d) estrema angoscia causata dalla minima variazione del peso corporeo, esercizio fisico eccessivo, uso di lassativi, anoressizzanti, emetici o diuretici.
L’esordio si colloca nella tarda adolescenza o prima età adulta intorno a una media di 19-20 anni, risultato simile al campione femminile; in alcuni studi si delinea la tendenza ad un esordio più tardivo nei maschi ed una durata inferiore di malattia al primo contatto. Carlat, Camargo et al. (1997) hanno condotto una indagine su 135 pazienti maschi affetti da DCA, uno dei lavori con il campione più elevato fra la letteratura scientifica; l’età media di esordio dei pazienti presi in esame era di 19 anni.
Gli uomini anoressici presentano un’alta comorbidità principalmente con depressione (55%), abuso di sostanze (17%), disturbi di personalità cluster A, B, C (24%); disturbo di dipendenza da alcool (14%) e maggiore iperattività; questi sono i dati riportati dallo studio condotto da Carlat, Camargo et al. (1997) che annovera nel suo campione 135 soggetti di cui 30 con diagnosi di anoressia nervosa.
Fassino et al. ha preso in esame 15 maschi anoressici, delineando i seguenti aspetti: esiste una maggiore comorbidità psichiatrica in maschi affetti da AN che nei maschi del gruppo di controllo; la percentuale di comorbidità, tuttavia, è simile al campione femminile con AN. I pazienti maschi affetti da DCA del campione studiato da Woodside et al. (2001) presentavano alte percentuali in tutte le aree di comorbidità, nettamente superiori ai valori presenti nel campione comparativo di maschi senza DCA, ma non particolarmente dissimili dal campione di donne con DCA. Tali risultati hanno portato gli autori a riflettere sul rapporto fra DCA e altre patologie psichiatriche, nel senso di una derivabilità del disturbo alimentare da una patologia psichiatrica primaria, così come nel senso di una maggiore “vulnerabilità” di soggetti con una patologia psichiatrica a sviluppare un disturbo alimentare. I risultati attesi dagli autori sulla base delle conclusioni degli studi precedenti sono stati confermati dalla loro analisi ed erano una maggiore comorbidità, negli uomini, con disturbi depressivi e abuso di sostanze.
Il sovrappeso sembra essere uno dei fattori di rischio per lo sviluppo dell’AN negli uomini, i quali nella storia pregressa riportano spesso di aver sofferto per le derisioni subite da parte dei pari e dei familiari circa il peso. Il BMI pre-esordio dei maschi anoressici raggiunge il valore di 27,2 contro il 24,3 delle donne. In una ricerca di Fernandez –Aranda (2004) su 30 maschi con DCA, il 45% dei soggetti risultava avere un passato di obesità contro il 15% delle donn
Identità di genere e sessualità
Un dato degno di nota è la correlazione fra sessualità e AN negli uomini: gli omosessuali sono più a rischio nello sviluppo di un DCA e si stima che la percentuale di anoressici che abbiano avuto esperienze o intrattengano relazioni omosessuali vari dal 15 al 50% (contro il 1-6% popolazione maschile generale), anche fra quei pazienti che si definiscono “asessuali”, ovvero che durante il periodo di malattia reprimono attivamente il desiderio sessuale, riducendo l’ansia ad esso connessa.
Dallo studio di Carlat, Camargo et al. (1997) risulta che il 58% del campione maschile affetto da AN, descriveva una perdita totale di interesse da almeno un anno precedente l’assessment iniziale; di questi, il 27% specificava, in ogni caso, un orientamento bisessuale o omosessuale. Dei 17 pazienti anoressici indagati da Manghweth et al. il 17% era omosessuale; anche Bramon- Bosch et al. (2000) concordano su una più alta percentuale di omosessualità fra i maschi anoressici rispetto al campione femminile (un valore circa otto volte maggiore rispetto a quello riscontrato nelle donne).
Hasson M.K. e Tibbets R.W. (1977), descrivono una notevole perdita dell’assertività mascolina o delle identificazioni con altri maschi, così come paura relativa al ruolo eterosessuale.
L’aspetto della sessualità, che pare essere un elemento discriminante fra i generi nel rapporto con la patologia anoressica, non trova supporto in tutti i lavori presenti in letteratura; Andersen, in un lavoro condotto su 7 pazienti anoressici, ha trovato una incidenza dell’omosessualità pari a 0, ed Olivardia prendendo in considerazione 25 studenti che rispondevano ai criteri per la diagnosi di un DCA, non ha evidenziato nessuna discrepanza fra il campione maschile e femminile in termini di orientamento sessuale. Tali risultati, in ogni caso, debbono essere letti tenendo presente che si tratta di studi minori, con un campione più ristretto rispetto a ricerche precedenti, o condotti su campioni di popolazione, i quali rispondono ai criteri diagnostici di un DCA, ma senza essere in cura per tali disturbi o essersi mai rivolti ad un servizio psichiatrico ed aver avuto una diagnosi di DCA.
Sulle possibili interpretazioni di una correlazione fra identità sessuale e disturbo anoressico non esiste ampio materiale in letteratura, ma le ipotesi sono forse da ricercare nel periodo peculiare durante il quale tendenzialmente si riscontrano le prime avvisaglie, se non la piena manifestazione, dell’anoressia.
Il disturbo anoressico insorge primariamente in età adolescenziale, periodo durante il quale uno degli obiettivi primari dello sviluppo è il raggiungimento di una adeguata identità sessuale, lo stabilirsi di legami intimi e la conseguente graduale separazione dalle figure genitoriali. Con l’esperienza dello sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie, i ragazzi devono affrontare l’esigenza di assumere il proprio ruolo maschile nella società, e nella nostra cultura per decenni tale ruolo è stato associato ad un fisico forte e muscoloso
Ideale corporeo e immagine corporea
I maschi anoressici si differenziano dal campione femminile rispetto all’ideale corporeo e all’insoddisfazione per la propria forma fisica: sono meno preoccupati per il peso esatto, meno insoddisfatti del proprio corpo, più rivolti alla forma in termini di accresciuta muscolosità e perdita di grasso e con una condotta alla magrezza più contenuta. Gli uomini non presentano particolari preoccupazioni, ad esempio, per la grandezza di cosce, anche e natiche, non essendo target adeguati; sono invece maggiormente rivolti alle dimensioni delle spalle, della vita e delle anche, pertanto spesso raggiungono punteggi inferiori alle donne nelle scale misuranti la dispercezione corporea o l’insoddisfazione corporea a causa della non specificità degli items contemplati (Lewinsohn 2002).
Per controllare il proprio peso e la propria forma, i maschi anoressici utilizzano lassativi e farmaci in maniera minore rispetto alle donne (25% contro il 50%) ma sono maggiormente coinvolti in attività sportive che enfatizzano la forma fisica e sono più portati a utilizzare l’esercizio eccessivo. Alcuni autori, però, nel proprio campione di osservazione non hanno evidenziato particolari differenze nell’uso di lassativi, nell’esercizio fisico e negli episodi di bingeing, purging e vomito.
Nel campione studiato da Carlat, Camargo et al (1997) il 50% dei soggetti era stato un atleta nel periodo precedente l’esordio della malattia, contro il 27% delle donne con DCA. Sembra delinearsi la tendenza a “nascondere” il disturbo alimentare dietro alle pratiche sportive ed il regime alimentare previsti da attività come l’atletica e lo jogging, considerate nella collettività come indice di una sana condotta di vita. Questa pratica quando raggiunge livelli di eccessiva rigidità e coercizione psichica, conduce spesso all’espressione del disturbo alimentare.
Gli aspetti caratteriali e psicologici degli anoressici sono un argomento scarsamente considerato in letteratura, eccezione fatta per due studi avanzati da Fassino, Abbate-Daga et al. (2001) e Fernandez-Aranda et al. (2004). Entrambe le ricerche condotte su un campione di 15 anoressici, la prima, e di 7 la seconda, hanno utilizzato lo stesso strumento: il TCI (Temperament and Character Inventory di Cloninger et al. 1994), per indagare i tratti caratterologici e di temperamento implicati nel possibile sviluppo di un DCA.
Gli uomini anoressici del campione di Fassino presentavano tratti molto simili a quelli delle donne anoressiche, pur mantenendo alcune indicative differenze di genere; i maschi anoressici variavano notevolmente dal campione maschile di controllo, mentre apparivano molto vicini alla personalità di giovani donne anoressiche. Gli autori comunque suppongono che il disturbo anoressico sia tipicamente femminile. Fernandez- Aranda et al. hanno utilizzato nella loro ricerca, unitamente al TCI, anche l’EDI ed il SCL-90 per la valutazione del proprio campione. Ciò che ne è emerso è una similitudine clinica fra maschi e femmine per età, diagnosi e durata di malattia ed una tendenza ad un esordio più tardivo nei maschi. Gli autori, inoltre, non hanno rilevato grosse discrepanze fra i generi riguardo agli aspetti di perfezionismo o ai rapporti interpersonali.
I maschi mostrano livelli significativamente più bassi delle femmine nella condotta alla magrezza, nella regolazione degli impulsi e nell’insoddisfazione corporea, ma non emergono altre differenze in altre misurazioni sintomatologiche e psicopatologiche.
Tipologie familiari e familiarità
Studi condotti sulle famiglie descrivono situazioni di abusi, separazioni e divorzi dei genitori non dissimili dal campione femminile, ma presenti in misura maggiore rispetto a maschi affetti da disturbo alimentare; nemmeno in questo settore di indagine vi è un consenso unanime, da un’osservazione di Braun et al. (1999) su 31 maschi anoressici emerge che l’incidenza di divorzi nelle famiglie di maschi anoressici è del 35,1% contro il 13,5% del campione femminile. Sembra emergere una tipologia di madre iper-protettiva e dipendente, con un padre emotivamente “distante” dal figlio.
L’ambiente familiare pare essere caratterizzato da un’alta richiesta di perfezione; i figli, nel tentativo di rispondere a queste richieste, spesso vivono sentimenti di scarsa autostima ed inadeguatezza. I padri di maschi anoressici chiedono spesso ai propri figli di eccellere nello sport e di raggiungere un fisico muscoloso e mascolino.
La review della letteratura mette in risalto alcuni aspetti che caratterizzano l’AN nel genere maschile. Ad oggi non esistono studi che possano confermare o smentire in modo indiscutibile l’indipendenza di tale patologia fra i due generi o la loro assoluta omogeneità. La concordanza delle caratteristiche cliniche farebbe supporre l’esistenza dell’AN come patologia primaria anche negli uomini, spesso sottostimata dai curanti per via di stereotipi culturali o per l’assenza di criteri diagnostici adeguati.
La letteratura è carente di studi che indaghino le variabili psicologiche dei maschi anoressici e il loro rapporto con la patologia, che spieghino le cause delle differenze di genere, laddove esse emergono, senza che sussista il dubbio di un risultato falsato dalla inadeguatezza degli strumenti utilizzati. Nell’ambito delle ipotesi sulla psicogenesi della patologia anoressica nel sesso maschile, l’analisi critica del materiale, compresi i trattamenti di casi singoli, porta a pensare al alcune letture possibili del fenomeno.
